個人用寄付お申込みフォーム

こちらは東京理科大学、山口東京理科大学、諏訪東京理科大学の同窓生および教職員、元教職員、その他一般の方用のフォームです。東京理科大学に在学中の学生のご父母・保証人の方はこうよう会用フォームをお使いください。

印は入力必須項目です。

    • 寄付者芳名録(学報・維持会レター等)への実名または匿名での掲載
        申込書において非掲載を希望された方の掲載は行いません。
    • 学校法人東京理科大学からの送付物(学報・維持会レター・理大科学フォーラム等)の発送
        会員の種類に応じて上記を発送しております。ご不要の場合は下記選択項目にてお申し出ください。
  • 申込金額 円(半角数字)
  • 払込方法 : ※分割の場合は払込予定を備考欄へご記入ください
  • 寄付者ご芳名録への掲載 : ※学報等にてお名前と寄付金額を顕彰いたしております
姓:
名:
姓:(全角カタカナ)
名:(全角カタカナ)
 – (半角数字)
(建物名など)
(半角数字 例:03-5228-8723)
(半角数字 例:03-3260-4363)
(半角)
(例:「1881/6/14」「明治14年6月14日」)
(半角英数字)

同窓番号(数字8桁)、維持会会員番号(数字6桁)、職員番号(英数字6桁)
おわかりの番号がございましたらお書きください

本学とのご関係


(同窓の方)
ご不要の送付物


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